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Liposuktion des Lipödems : eine effektive operative Behandlungsstrategie

Bei der Erkrankung des Lipödems kommt es zu einer chronisch-progredienten Vermehrung des Unterhautfettgewebes mit Flüssigkeitseinlagerung wobei die konkrete Ursache bisher noch nicht hinreichend geklärt ist.

Das Krankheitsbild wurde erstmals im Jahre 1940 beschrieben.Es geht im typischen Fall mit einer symmetrischen Schwellung,überwiegend der unteren seltener auch der oberen Extremitäten, einher und ist häufig mit einem ansonsten relativ normal proportionierten Oberkörper verbunden.

Die Fettverteilungsstörung führt damit zu einer erheblichen Dysproportion zwischen Rumpf und Extremitäten und tritt fast ausschließlich nur bei Frauen auf, häufig in Phasen der hormonellen Veränderung (typischerweise auch zwischen Pubertät und dem 30.Lebensjahr) aber auch im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft oder der Menopause. Zur Häufigkeit des Lipödems werden Zahlen bis zu 11 % der Frauen genannt, wobei es wegen des noch relativ unerforschten Krankheitsbildes derzeit noch keine validen Häufigkeitsangaben gibt. Die gewisse familiäre Häufigkeit weist auf eine genetische Disposition hin.

Die betroffenen Frauen leiden unter einer erheblich verminderten Lebensqualität nicht nur körperlich sondern auch psychisch im Sinne oft massiver Depressionen und haben,bevor die Erkrankung als solche erkannt wird,infolge der noch weit verbreiteten Unkenntnis des Krankheitsbildes oft eine ganze Reihe von Arztkontakten hinter sich.Dabei wird die Diagnose des Lipödems im Wesentlichen aufgrund anamnestischer Kriterien und des klinischen Bildes gestellt.

In der Regel fällt bei den betroffenen Frauen die Tendenz zu Hämatomen schon nach minimaler Traumatisierung oder sogar spontan auf, verbunden mit einer deutlichen Empfindlichkeit auf lokalen Druck oder Berührungen, wobei sich diese Symptome im Tagesverlauf unter zunehmender Flüssigkeitseinlagerung meist verstärken.

Neben des Dysproportion zwischen Ober- und Unterkörper und der stets symmetrisch ausgeprägten Volumenvermehrung der meist unteren Extremitäten fällt fast immer der abrupte Beginn der Fettverteilungsstörung oberhalb der Knöchel auf, was als Cuff-Zeichen benannt ist.Aufgrund der raumfordernden Wulstbildungen im inneren Oberschenkelbereich kommt es häufig zu deutlichen Gelenkfehlstellungen mit oft orthopädischen Folgekomplikationen.

Ziel der Therapie des Lipödems,bei dem 3 Stadien unterschieden werden,ist es die bestehenden Symptome zu mindern und das Fortschreiten der Erkrankung sowie weitere mögliche Komplikationen zu verhindern.Hierzu dient sowohl die konservative Behandlung als auch die operative Therapie der Fettgewebsreduktion mit Hilfe der Liposuktion. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen im Rahmen der konservativen Behandlung kann in den Anfangsstadien die bestehenden Ödeme entstauen. Unterstützend sind dabei komplexe physikalische Entstauungsmaßnahmen (KPE), was allerdings sehr aufwendig und zeitintensiv ist,insbesondere auch die manuelle Lymphdrainage (MLD) und das nachfolgende Anlegen von Kompressionsverbänden um eine erneute Anschwellung zu verhindern. Die konservativen physikalischen Maßnahmen führen zwar zu mehr oder minder deutlichen Verbesserungen des Beschwerdebildes, bei der Mehrzahl der Patientinnen läßt sich damit allerdings keine dauerhafte Befundverbesserung erreichen.

Die operative Therapie durch die Lymphgefäß-schonend angewendete Liposuktion vermindert eindeutig das vorhandene Fettgewebe, kann aber das Lipödem nicht vollständig beseitigen, weshalb eine konservative Behandlung (allerdings in erheblich reduzierter Form)oftmals weiter fortgeführt werden muß. Für die Patientencompliance ist es von Wichtigkeit auch darauf hinzuweisen, daß unter Umständen mehrere Liposuktionseingriffe im Abstand von ca.3 Monaten notwendig sein können, wobei pro Sitzung ca.4-6 L Fett(bei einer stationären Überwachung über Nacht)entfernt werden können.

Sofern eine erhebliche begleitende Adipositas besteht(BMI deutlich über 32) ist eine präoperative Reduzierung des Körpergewichts anzustreben. Die präoperative Aufklärung und OP-Einwilligung erfolgt üblicherweise im Rahmen von 2 Terminen wobei nach Erhebung einer ausführlichen Anamnese und der körperlichen Untersuchung auch über die möglichen Risiken aufgeklärt wird und die für den Eingriff wichtigen Laborparameter ermittelt werden. Zur Reduzierung des Risikos von Wundinfektionen sind präoperativ auch antiseptische Duschen im Rahmen der normalen Körperhygiene zu empfehlen.

Wie auch bei den sonst üblichen Liposuktionen erfolgt die notwendige Anzeichnung vor der Operation idealerweise direkt vor dem Eingriff in stehender Position um die notwendige Formgebung der Körpersilhouette zu optimieren.

Wenn auch heute die Tumeszenz-Lokalanästhesie (TLA) im Dämmerschlaf bei Liposuktionen oft angewendet wird, so ziehen wir entsprechend unserer eigenen Erfahrungen im Hinblick auf die Größenordnung der zu entfernenden Fettvolumina beim Lipödem grundsätzlich die Vollnarkose und die Tumeszenz durch eine entsprechende Kochsalz-Adrenalinlösung (ohne zusätzliches Lokalanästhetikum) unter Verwendung von Mikrokanülen (2-4 mm im Durchmesser) vor.

Bei der chirurgischen Technik der Lipödem-Absaugung besteht gegenüber der Standard-Liposuktion allerdings ein gravierender Unterschied,der unbedingt beachtet werden muß:um die Gefahr zu vermeiden zusätzliche Lymphgefäße in dem problematischen Umfeld des Lipödems zu verletzen ist die in der ästhetischen Liposuktion übliche (und notwendige) Criss.Cross-Technik absolut kontraindiziert, d.h. die Kanülenführung muß parallel zur Lymphbahnrichtung längsachsenorientiert erfolgen. Um dies einhalten zu können sind,im Vergleich zu ästhetischen Liposuktion, deutlich mehr der ca.5 mm breiten Inzisionsstellen notwendig, was präoperativ besprochen werden muß.

In der Regel werden,wie bereits erwähnt, unter stationären Bedingungen in einer Sitzung ca. 4-6 L Fett (im Überstand) entfernt. Unter Beachtung der Regeln ist die korrekt durchgeführte Liposuktion eine relativ risikoarme und dabei sehr effektive Behandlung des Lipödems, die das Fortschreiten der Erkrankung effektiv verhindert und die Lebensqualität der betroffenen Frauen erheblich verbessert.

Bei der postoperativen Nachsorge der Lipödempatientinnen sind Elektrolytkontrollen sehr wichtig, wobei insbesondere auf den Calciumwert geachtet werden muß. Im Hinblick auf die großen entfernten Fettvolumina sollte eine entsprechende Kompressionskleidung konsequent bei Tag und bei Nacht über ca.3 Monate getragen werden. Um das Thromboserisiko zu minimieren ist die Frühmobilisierung sehr wichtig, verbunden mit manuellen Lymphdrainagen relativ frühzeitig postoperativ. Bei der Mobilisierung der Patientinnen kommt es gelegentlich zu orthostatischen Problemen, auch bestehen meist deutlich stärkere Schmerzen als bei Standardliposuktionen was mit nicht-steroidalen Analgetika und Antiphlogistika recht effektiv behandelt werden kann. Auf forcierte sportliche Betätigungen sollte für ca.4-6 Wochen verzichtet werden.

Im Hinblick auf die deutlich höheren abgesaugten Fettmengen im Vergleich zur ästhetischen Liposuktion und die nicht anwendbare Criss-Cross-Technik ist das postoperative Auftreten von Konturunregelmäßigkeiten nicht selten, was in der Patientenaufklärung betont werden muß. Auch das postoperative Auftreten von Hautschlaffheiten,die entsprechende Straffungseingriffe notwendig machen könnten, muß im Aufklärungsgespräch erörtert werden.

Insgesamt ist festzustellen, daß die Anwendung der Liposuktion beim Lipödem zu einer erheblichen therapeutischen Optimierung führt. Umso unverständlicher ist es, daß diese operative Behandlungsform zur Zeit immer noch keine Regelleistung im Katalog der gesetzlichen Krankenkassen ist und daher von den Patientinnen selbst bezahlt werden muß. Der Antrag auf Kostenübernahme durch die Krankenkassen wird in der Regel in 80-90 % der Fälle abgelehnt.